“李子林，请协助完成副主任医师分析病情记录，辛苦了。”

“收到。”

“核验一下医嘱是否有误？”

“是药液吗？”

“是。”

……

患者男性，64岁，以“现左肾结石伴积水5天”入院，昨日患者因“肺动脉栓塞，大量心包积液，梗阻性休克”，病情危重，转入我科，入科后患者指氧低，血压低，急行心包穿刺，补液等治疗。目前存在以下问题：1心包积液心包填塞梗阻性休克：今日心包引流液明显减少，注意冲管，引流管通畅，完善心脏超声检查；行容量评估，维持心脏前负荷，密切监测血压，酌情下调去甲肾像素量。2右上、下肺动脉栓塞：今查患者血红蛋白无明显下降，考虑目前心包活动性出血可能性不大，结合患者肺栓塞，今开始给予肝素维持泵入抗凝治疗，嘱密切监测纤溶指标变化以及心包胸腔引流液性状和量的变化。3AKI3双肾结石：患者入科后予CRRT，今查肾功指标较前好转，昨日尿量2490ml。今暂不予CRRT。继续监测肾功以及尿量。4双侧胸腔积液：继续观察左胸腔引流液性状和量。5其他：注意水电解质平衡，目前病情危重，告知家属。

……

“核查完毕，药液无误。”

“好，李子林辛苦，请协助完成最新抢救。”

“收到。”

记录时间：11:50；抢救开始时间：10:15；抢救结束时间：10:47；

疾病诊断:1.心包积液心包填塞梗阻性休克2.右上、下肺动脉栓塞3.AKI3级4.双肾结石5.左肺腺癌靶向治疗后6.双侧胸腔积液7.颈内动脉瘤8.高血压病3级（极高危）。

病情变化、抢救过程患者于10:15时许出现呼吸急促、30次/分，指脉氧下降至88%，血压降至98/65mmHg，查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，立即予以翻身拍背、吸痰，吸出中量黄白粘痰、清理口腔后，呼吸频率降至20次/分，指脉氧上升至98%，血压118/70mmHg。抢救成功。

注意事项:密切关注患者生命体征，加强气道管理。

……

“李子林，请协助完成主任医师查房记录，辛苦了。”

“收到。”

11:56，患者今日入科第三天，SOFA10分，ApacheII13分。

目前诊断：1.心包积液心包填塞梗
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